Респираторный дистресс-синдром взрослых (токсический отек легких, РДСВ, «шоковое легкое») – острое патологическое состояние, возникающее при различных повреждениях легких и проявляющееся острой дыхательной недостаточностью и отеком легких некардиогенной природы.
Причины и механизмы развития
Первичный механизм повреждения при развитии токсического отека легких до конца не ясен. Считается, что он связан с повреждением альвеоло-капиллярной мембраны и нарушением ее проницаемости. В отличие от кардиогенного отека легких РДСВ возникает не на фоне сердечной патологии, а в результате воздействия повреждающих факторов. К ним относятся:
- эндотоксикозы при сепсисе, перитоните, остром геморрагическом панкреатите;
- бактериальная пневмония;
- тяжелые аллергические реакции;
- интоксикация при ожогах;
- травмы грудной клетки;
- вдыхание ядовитых газов (аммиак, хлор, оксид азота, дым и др.);
- массивное переливание крови;
- аспирация содержимого желудка;
- искусственная вентиляция легких;
- передозировка барбитуратов и наркотиков.
Повреждающие факторы могут проникать в легкие двумя основными путями:
- аэрогенным (вдыхание токсических газов или дымов);
- гематогенным (эндотоксины, аллергены, циркулирующие иммунные комплексы).
В последнем случае токсический отек легких появляется при непосредственном воздействии на эндотелий токсических веществ, поступающих с током крови, а также за счет активации медиаторных систем. Так, в альвеолах накапливаются большие концентрации гистамина, который высвобождается при дегрануляции тканевых базофилов, что приводит к повреждению клеток эндотелия. Под действием токсинов макрофаги выделяют фактор некроза опухоли, оказывающий прямое повреждающее действие на окружающие ткани.
Кроме того, при массивном распаде нейтрофилов выделяется большое количество ферментов, разрушающих клеточные стенки. Все это приводит к:
- расстройствам микроциркуляции;
- структурным нарушениям;
- расстройствам функционирования альвеоло-капиллярной мембраны.
При вдыхании высокотоксических веществ в виде аэрозолей происходит их оседание на слизистой оболочке дыхательных путей, что приводит к нарушению их целостности. Причем РДСВ вызывают преимущественно ядовитые вещества, имеющие тропность к липидам. Именно они растворяются в сурфактанте и проникают в эндотелий сосудов. Водорастворимые токсические вещества вызывают развитие токсического трахеобронхита, так как растворяются в бронхиальном секрете.
Признаки РДСВ
Клиническая картина токсического отека легких развивается в течение 12-48 часов после исходного повреждения организма.
Симптомы болезни нарастают очень быстро. Первым из них обычно является одышка с частым поверхностным дыханием. Кожные покровы приобретают сначала бледную, затем цианотичную окраску.
В этот период объективные данные являются достаточно скудными.
- В легких не всегда выявляются какие-либо патологические симптомы.
- Только у части больных может выслушиваться ослабленное дыхание с единичными сухими или влажными хрипами.
- Лишь при рентгенографии выявляется диффузное усиление легочного рисунка, а при лабораторном исследовании – снижение парциального давления кислорода в крови.
Все это должно насторожить врача, учитывая отсутствие заболевания легких в анамнезе.
По мере прогрессирования болезни состояние больных ухудшается.
- В легких нарушается синтез сурфактанта, альвеолы спадаются, что приводит к развитию тяжелейшей дыхательной недостаточности.
- Над легкими появляются рассеянные влажные хрипы, дыхание становится клокочущим.
- На рентгенограмме определяется снижение пневматизации легочной ткани по типу «снежной бури».
На этом этапе к РДСВ нередко присоединяется бактериальная инфекция, что еще больше утяжеляет течение болезни.
Характерной чертой токсического отека легких является отставание рентгенологической картины болезни от функциональных нарушений, имеющихся у больного. При этом артериальная гипоксемия может оказаться непропорционально тяжелой в сравнении с видимым отеком легких.
РДСВ имеет свои особенности течения при различных состояниях и заболеваниях.
- При вдыхании токсических аэрозолей или дыма при пожаре у человека сразу же возникает приступообразный кашель, появляется чувство саднения в горле. Но через некоторое время все проходит и наступает период мнимого благополучия, который может длиться несколько часов или дней. В дальнейшем состояние больных резко ухудшается, усиливается кашель, нарастает одышка и отмечаются клинические проявления отека легких.
- При сепсисе и других инфекционных заболеваниях РДСВ развивается на фоне инфекционно-токсического шока, что существенно усугубляет и без того тяжелое состояние пациентов.
- При тяжелых аллергических реакциях клиника дыхательной недостаточности наслаивается на кожные проявления, гипотензию и гипертермию. При этом в основе ее лежит не бронхоспазм, а отек легких.
Осложнения
Нередко токсический отек легких имеет осложненное течение. Его причинами могут быть:
- вторичная бактериальная инфекция;
- полиорганная недостаточность;
- напряженный пневмоторакс.
Диагностика
Ранняя диагностика РДСВ очень важна, так как от нее зависит своевременность начала лечения. В ее основе лежит правильное сопоставление клинических данных и результатов дополнительного исследования. Для этого используется рентгенологическое исследование, при необходимости – компьютерная томография, анализ газового состава крови.
Причем важно вовремя отличить кардиогенный отек легких от токсического. В пользу последнего говорит:
- развитие дыхательной недостаточности на фоне эндотоксикоза или воздействия токсических веществ;
- при отсутствии сердечной патологии, выпота в плевральной полости и нормальных границах сердечной тупости.
Лечение
Первым принципом терапии РДСВ является лечение заболевания, которое привело к возникновению данной проблемы, так как требуется прекратить воздействие повреждающего фактора и предотвратить дальнейшую стимуляцию воспалительного ответа организма. Если в кратчайшие сроки это выполнить невозможно, то проводится поддерживающая терапия, направленная на обеспечение достаточной оксигенации тканей и ограничение системного воспалительного ответа.
Лечение, направленное на устранение токсического отека легких, может включать следующие мероприятия:
- оксигенотерапию через маску или носовые канюли;
- искусственную вентиляцию легких;
- инфузионную терапию;
- ингаляции оксида азота;
- назначение препаратов сурфактанта и антиоксидантов;
- использование высоких доз кортикостероидов на поздних стадиях болезни;
- антибактериальную терапию.
Следует отметить, что лечение РДСВ является сложной задачей с учетом многообразия механизмов развития данной патологии и отсутствия высокоэффективных методов лечения. Наиболее трудно поддается лечению отек легких на фоне полиорганной недостаточности различной природы.
Заключение
Прогноз при респираторном дистресс-синдроме взрослых неблагоприятный в связи с высоким процентом летальности среди больных. В среднем она составляет около 40-60 %. При этом большая часть больных погибает от септических осложнений или тяжелой недостаточности органов и систем. Однако в ряде случаев причиной летального исхода является именно повреждение легких.
Специалист клиники «Московский доктор» говорит о респираторном дистресс-синдроме:
Наглядно о респираторном дистресс-синдроме: