Пневмоторакс – патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости в результате ее сообщения с воздухоносными путями или внешней средой. Данная патология является достаточно распространенной и встречается чаще у мужчин, чем у женщин.
Механизмы развития
У здорового человека воздух в плевральной полости отсутствует. Попасть он туда может тремя способами:
- через прямое сообщение между полостью плевры и альвеолами при сохранении целостности грудной клетки;
- через сообщение с атмосферой при ранениях и повреждениях грудной клетки;
- в результате размножения там газообразующих микроорганизмов.
В зависимости от типа этого сообщения выделяют следующие виды пневмоторакса:
- открытый;
- закрытый;
- клапанный.
При открытом варианте данной патологии воздух свободно поступает из внешней среды до тех пор, пока давление в плевральной полости не сравняется с атмосферным. Так при вдохе он поступает в нее, а на выдохе – перемещается в обратном направлении.
В том случае если воздух передвигается только в одном направлении, внутрь заходит, а обратно не выходит, говорят о клапанном или напряженном пневмотораксе, при котором давление в полости плевры может намного превышать атмосферное, что приводит к смещению органов средостения и компрессии легочной ткани на здоровой стороне. Последствиями такого процесса является гипоксемия и острая недостаточность кровообращения.
Основные симптомы
Клиническая картина пневмоторакса зависит от его вида, размеров, состояния функции легких и наличия заболеваний.
В типичных случаях таких больных беспокоит:
- боль в грудной клетке;
- стеснение в груди;
- одышка.
Нередко вследствие усиления болевых ощущений пациент не может сделать глубокий вдох.
При физикальном обследовании врач выявляет патологические признаки заболевания различной степени выраженности. Это может быть:
- сглаженность реберных промежутков в зоне над очагом поражения;
- отставание больной половины в акте дыхания;
- у больных астенического телосложения может выявляться смещение верхушечного толчка и набухание шейных вен;
- при пальпации в зоне патологического очага может определяться подкожная эмфизема в виде крепитации, ослабление голосового дрожания;
- при перкуссии – звук с тимпаническим оттенком;
- при аускультации – ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов.
Кроме того, выявляется смещение границ сердечной тупости, приглушенность сердечных тонов, повышение частоты пульса и снижение артериального давления.
Дальнейшее прогрессирование болезни при отсутствии лечения может привести к развитию дыхательной недостаточности и осложнений:
- кровохарканья;
- эмфиземы средостения;
- разрыва висцеральной плевры и т. д.
У части пациентов при небольших размерах пневмоторакса он может протекать бессимптомно.
Виды пневмоторакса
В зависимости от причины можно выделить следующие виды данной патологии:
- спонтанный (не связанный с какой-либо конкретной причиной);
- травматический;
- ятрогенный (возникший в результате врачебных манипуляций).
В свою очередь спонтанный пневмоторакс разделяется на:
- первичный;
- вторичный;
- рецидивирующий.
Первичный спонтанный пневмоторакс
Данная патология развивается у практически здоровых лиц, чаще у мужчин астенического телосложения. Наиболее частой ее причиной является резкое повышение внутригрудного давления, связанное с:
- физическими нагрузками,
- сильным натуживанием,
- силовыми упражнениями.
После этого у пациента возникают резкие боли в одной половине грудной клетки и затруднение дыхания. При этом общее состояние больных может оставаться удовлетворительным. Через некоторое время (30-60 минут) болевые ощущения уменьшаются, жалобы появляются лишь при физической нагрузке.
У некоторых больных имеет место латентное течение спонтанного пневмоторакса, при котором симптомы слабо выражены или вообще отсутствуют. Характерной особенностью этого варианта болезни является склонность к рецидивирующему течению.
Вторичный спонтанный пневмоторакс
Заболевание возникает на фоне заболеваний бронхолегочной системы и имеет более серьезный прогноз. Его причинами могут быть:
- муковисцидоз;
- ХОЗЛ или бронхиальная астма;
- инфаркт легкого;
- интерстициальные заболевания легких;
- злокачественные новообразования;
- синдром Марфана;
- лучевая терапия или прием цитостатиков и др.
Клинические проявления при вторичном пневмотораксе являются более выраженными, чем при первичном, и рецидивы возникают чаще.
Травматический пневмоторакс
Травма грудной клетки способствует проникновению воздуха в плевральную полость через наружные повреждения или через разрыв висцеральной плевры из дыхательных путей.
Следует отметить, что разрыв внутреннего листка плевры может наблюдаться и при тупой травме груди вследствие повышения внутриальвеолярного давления или ее ранения сломанными ребрами.
При этом клинические проявления пневмоторакса могут скрываться под симптомами самой травмы и ее последствий и быть не замечены врачом. Поэтому обследованию подлежат все больные с травмой, имеющие риск развития пневмоторакса.
Ятрогенный пневмоторакс
Данный вид пневмоторакса встречается довольно часто, он может быть связан с:
- проведением ИВЛ;
- биопсией тканей;
- пункцией подключичной вены;
- межреберными новокаиновыми блокадами;
- торакальными операциями и т. д.
Принципы диагностики
Диагноз «пневмоторакс» выставляется врачом на основании:
- клинической картины заболевания;
- истории его возникновения;
- результатов объективного обследования.
Подтверждают его данные рентгенологического исследования (в вертикальном положении и при необходимости в латеропозиции на боку) или компьютерной томографии, которые позволяют уточнить размер и локализацию патологического процесса.
Лечение и оказание неотложной помощи
Главной целью лечения пневмоторакса является удаление воздуха из плевральной полости и предупреждение рецидивов болезни. При этом тактика ведения больных может существенно отличаться. Она зависит:
- от вида и размера пневмоторакса;
- тяжести его течения;
- наличия плеврального выпота и сопутствующей патологии.
Основными методами лечения данного патологического состояния являются:
- Наблюдение и оксигенотерапия.
Обычно применяется у больных с первичным спонтанным или простым ятрогенным пневмотораксом, не имеющим выраженной клинической симптоматики. За такими пациентами некоторое время наблюдают и проводят рентгенологический контроль, оценивая скорость рассасывания воздуха в полости плевры. Для ускорения этого процесса применяется оксигенотерапия. Если пневмоторакс не рассасывается в течение недели, то необходимо активное вмешательство.
Процедура проводится при отсутствии подозрения на продолжающееся поступление воздуха в полость плевры. Для ее выполнения проводится прокол во втором межреберье по среднеключичной линии и шприцом удаляется воздух.
- Дренирование.
Дренирование плевральной полости может осуществляться при помощи тонкого катетера (3-6 мм) или простого дренажа (9 мм). Первый вариант считается менее травматичным, однако такой катетер не может справиться с продолжающимся массивным поступлением воздуха или значительным накоплением жидкости.
Дренаж устанавливается в третьем-четвертом межреберье по среднеключичной или передней подмышечной линии. При этом рекомендуется создавать подкожный тоннель на одно межреберье вверх с целью осуществления контроля направления трубки и предотвращения попадания воздуха в плевральную полость после удаления дренажей.
После установления дренажа проводится пассивное или активное дренирование с использованием клапанных систем.
- Химический плевродез.
Данная процедура применяется у больных с вторичным спонтанным или рецидивирующим пневмотораксом. Суть ее заключается во введении в плевральную полость специальных веществ, которые вызывают асептическое воспаление и адгезию париетального и висцерального листков плевры с облитерацией ее полости. С этой целью могут использоваться препараты из группы тетрациклина или взвесь талька.
- Хирургическое лечение.
Хирургическое вмешательство при пневмотораксе может осуществляться двумя путями:
- торакоскопическая операция,
- открытая торакотомия.
Предпочтение отдается первому методу, так он считается менее травматичным и достаточно эффективным. Его проведение показано в следующих случаях:
- отсутствие эффекта от менее инвазивного вмешательства;
- спонтанный гемопневмоторакс;
- двустороннее или контрлатеральное поражение;
- пневмоторакс у людей некоторых профессий, связанных с воздушными перелетами или дайвингом.
При наличии продолжающегося кровотечения, пневмоторакса в результате разрыва части дыхательных путей, повреждения пищевода или сочетанной травмы грудной клетки проводится открытая торакотомия.
После выписки из стационара таким больным рекомендуется отказаться от курения, а также в течение 2 недель избегать физических нагрузок и авиаперелетов.
Заключение
Любой вид пневмоторакса может представлять угрозу для жизни пациента. Он может привести к развитию дыхательной недостаточности или осложниться разрывом висцеральной плевры, то есть переходом в напряженный пневмоторакс. Поэтому его выявление требует принятия неотложных мер на основе точной диагностики и незамедлительного лечебного воздействия, что существенно снижает риск неблагоприятного исхода.
Медицинская анимация на тему «Пневмоторакс»:
О пневмотораксе в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой (см. с 34:05 мин.):