Аспергиллез легких – заболевание, вызванное различными видами плесневых грибков рода Aspergillus. Это один из самых распространенных микозов, поражающих легкие.
Патогенные грибки данного рода способны вызывать различающиеся по клинической картине и прогнозу болезни легких, которые возникают у разных контингентов больных и требуют различных подходов к диагностике и лечению. Наиболее часто встречающимися среди них являются инвазивный, хронический некротизирующий аспергиллез легких, аллергический бронхолегочный аспергиллез и аспергиллома.
Предрасполагающие факторы
Аспергиллы широко распространены в природе. Они обладают большой биохимической активностью, образуют различные ферменты, некоторые из них способны вырабатывать эндотоксины и оказывать аллергизирующее действие на организм. Их можно обнаружить в:
- почве,
- зерне,
- муке,
- сене,
- домашней пыли.
Заражение происходит при вдыхании воздуха, содержащего споры гриба. Другие пути инфицирования (пищевой, контактный) также возможны, но имеют меньшее значение. Случаев заражения от больного человека не наблюдалось.
Следует отметить, что заболевает аспергиллезом не каждый человек. Его развитию способствуют следующие факторы:
- ВИЧ-инфекция и другие иммунодефициты.
- Длительный прием цитостатиков или кортикостероидов.
- Злокачественный опухолевый процесс, в том числе острый лейкоз.
- Туберкулез.
- Хронические заболевания бронхолегочной системы (бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, абсцесс легкого).
- Сахарный диабет.
- Хроническая гранулематозная болезнь.
- Алкоголизм и наркомания.
- Тяжелые общие заболевания.
Возможно также внутрибольничное инфицирование больных в условиях реанимации и интенсивной терапии без наличия у них факторов риска.
Инвазивный аспергиллез
Продолжительность инкубационного периода при инвазивном аспергиллезе не определена. Нередко клинике данного заболевания предшествует колонизация аспергиллами дыхательных путей.
Симптомы
Основными признаками болезни являются:
- лихорадка неясной этиологии, продолжающаяся более 4 суток и рефрактерная к антибиотикам;
- непродуктивный кашель;
- кровохарканье;
- одышка;
- боль в грудной клетке.
Эти симптомы могут иметь различную степень выраженности, причем последняя не определяет тяжесть состояния. Так, у лиц с выраженным снижением иммунитета проявления болезни могут отсутствовать даже при развитии инфекции, представляющей угрозу для жизни.
Диагностика
Для диагностики инвазивного аспергиллеза используются следующие методы:
- Рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография (позволяет выявить характерные очаги в виде ореола, полумесяца).
- Определение специфического антигена в сыворотке крови.
- Микроскопия и посев мокроты.
- Бронхоскопия с биопсией.
Рентгенологические симптомы не являются патогномоничными, но в совокупности с другими признаками болезни и микробиологическим подтверждением они помогают поставить правильный диагноз.
- Симптом ореола возникает на первой неделе заболевания и представляет собой зону кровоизлияния вокруг очага поражения. Он является характерным признаком аспергиллеза, но также встречается и при других микотических поражениях легких.
- Симптом полумесяца свидетельствует об образовании полости в легочной ткани, он выявляется на третьей неделе болезни.
Метод определения специфических антител в крови у категории больных с иммунодефицитом не применяется, так как у таких лиц нарушен процесс их образования.
Лечение
Комплекс лечебных мероприятий при инвазивном аспергиллезе включает:
- Уменьшение выраженности или устранение факторов риска (лечение основного заболевания, коррекция нейтропении, снижение дозы цитостатиков или кортикостероидов).
- Назначение противогрибковых препаратов.
- Хирургическое вмешательство.
Выявление признаков болезни является показанием для немедленного начала лечения. Кроме того, терапия антифунгальными средствами назначается при высоком риске развития болезни, но отсутствии лабораторного подтверждения.
Возбудители аспергиллеза чувствительны к:
- вориконазолу,
- позаконазолу,
- амфотерицину В,
- итраконазолу.
Но резистентны к флуконазолу и кетоконазолу.
Препаратом выбора для лечения инвазивного аспергиллеза является вориконазол. Однако с экономической точки зрения нередко с этой целью используется амфотерицин В, обладающий меньшей эффективностью и высокой токсичностью.
Средняя продолжительность противогрибковой терапии при аспергиллезе составляет около 3 месяцев. Причем у лиц с сохраняющейся иммуносупрессией требуется более длительное лечение.
Хирургическое лечение проводится при высоком риске легочного кровотечения и заключается в резекции пораженного сегмента. Оно обычно проводится после стабилизации состояния пациента на фоне антифунгальной терапии. Удаление отдельных пораженных сегментов легкого позволяет избежать рецидивов заболевания.
Без лечения инвазивный аспергиллез практически всегда имеет неблагоприятный исход. Адекватная и своевременная терапия позволяют уменьшить процент летальности до 30-50 %.
Хронический некротизирующий аспергиллез
Это достаточно редкая патология, которая составляет около 5 % от всех случаев аспергиллеза.
В большинстве своем заболевание имеет хроническое течение с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функционирования легких вследствие развития фиброза.
Таких больных беспокоит:
- хронический кашель с отделением мокроты;
- кровохарканье различной степени выраженности;
- повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
- слабость и снижение работоспособности;
- потеря массы тела.
С течением времени патологический процесс распространяется на окружающие ткани. При этом поражаются ребра, плевра, позвоночник, может развиваться легочное кровотечение.
Диагноз выставляется на основании:
- клинических признаков;
- данных рентгенологического исследования или компьютерной томографии (множественные полости с зоной воспаления вокруг, расположенные преимущественно в верхних отделах легкого);
- выявления мицелия патогенного грибка в мокроте или биопсийном материале;
- специфического антигена в крови.
Лечение при хроническом некротическом аспергиллезе является длительным с обязательным применением антифунгальных препаратов. Оперативное лечение применяется при повышенном риске кровотечения или при наличии единичного очага, рефрактерного к лечению.
Аллергический бронхолегочной аспергиллез
Аллергический бронхолегочной аспергиллез обусловлен реакцией гиперчувствительности у пациента с колонизацией дыхательных путей грибком рода Aspergillus.
Возникновению болезни способствует врожденная предрасположенность, часто она выявляется у больных муковисцидозом или бронхиальной астмой. Данная патология имеет хроническое течение с периодическими обострениями в виде синдрома бронхиальной обструкции или образования эозинофильных инфильтратов в легочной ткани.
Наиболее частыми проявлениями аллергического бронхолегочного аспергиллеза являются:
- кашель с отделением мокроты, содержащей пробки слизистого характера;
- приступы затрудненного дыхания;
- болевые ощущения в грудной клетке;
- «летучие» инфильтраты в легких или бронхоэктазы на рентгенограмме;
- мицелий патогенного грибка в мокроте;
- эозинофиллия в крови в период обострения;
- повышение общего IgE;
- выявление специфических иммуноглобулинов в крови в период обострения.
Основой лечения данной патологии являются кортикостероиды. Они применяются с целью достижения ремиссии, длительность такого лечения составляет 3-6 месяцев.
Во время ремиссии специфическое лечение не проводится. При рецидиве активность процесса снижается гормональными препаратами, после чего назначается продолжительный прием итраконазола (2-4 месяца).
Аспергиллома
Аспергиллома – это патологический процесс, при котором мицелий аспергилл разрастается в полостях легких, образовавшихся ранее (например, при туберкулезе или абсцессе легкого).
Вначале заболевание протекает бессимптомно. С течением времени больных начинает беспокоить кашель с кровохарканьем, повышение температуры тела. При вторичном бактериальном инфицировании полости, пораженной грибами, могут возникать признаки острого воспалительного процесса.
Приблизительно в 10 % случаев признаки аспергилломы проходят самостоятельно без лечения. Однако у части больных ее течение осложняется:
- кровотечением;
- инвазивным аспергиллезом;
- хроническим некротизирующим аспергиллезом;
- прорастанием плевры и развитием специфического ее воспаления.
Лечение аспергилломы проводится при высоком риске развития осложнений. Основным его методом является хирургическое вмешательство с целью удаления патологического очага. При этом для уменьшения вероятности инфицирования окружающих тканей перед операцией и после нее назначается прием противогрибковых препаратов.
Если операция больному противопоказана при общем тяжелом состоянии или выраженной дыхательной недостаточности, то альтернативным методом лечения может быть длительный прием итраконазола и промывания полости амфотерицином В.
Заключение
Аспергиллез относится к числу заболеваний, имеющих достаточно серьезный прогноз. При его легочных формах летальность достигает 35 %, а у лиц с ВИЧ-инфекцией – 50 %. Причем клинический вариант болезни и тяжесть его течения определяются не особенностями возбудителя, а состоянием иммунной системы.
В программе «О самом главном» об аспергиллезе (см. с 19:20 мин.):