Острая эмпиема плевры: что это такое, как лечить

Острая эмпиема плевры – ограниченный или диффузный воспалительный процесс в париетальной и висцеральной плевре длительностью до 8 недель, протекающий со скоплением гнойного содержимого в плевральной полости и сопровождающийся проявлениями интоксикации.

Причины

Данная патология может быть первичной или вторичной. Чаще встречается последний вариант, при котором поражение плевры является следствием гнойно-воспалительного процесса в других органах или тканях. Эмпиема может осложнять течение следующих патологических состояний:

• травма грудной клетки (открытая или закрытая);
• огнестрельные ранения;
• воспаление легких;
• гнойные заболевания бронхолегочной системы с острым или хроническим течением (абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь);
• нагноившиеся кисты легких (врожденные или паразитарные);
• инфицированный гемоторакс;
• гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях грудной стенки;
• заболевания органов брюшной полости (абсцесс, расположенный под диафрагмой или в печени; язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией; некротический панкреатит).

Также данная патология может быть связана с некоторыми лечебными и диагностическими ошибками:

• первичная хирургическая обработка раны грудной клетки, выполненная не в полном объеме или с нарушением правил асептики;
• позднее вскрытие гнойников мягких тканей груди;
• неадекватное лечение плевритов;
• использование для дренажа тонких трубок и отсутствие контроля за процедурой;
• бактериальное обсеменение полости плевры при вскрытии абсцесса легочной ткани.

Непосредственной причиной инфекционного процесса в плевре является смешанная микрофлора, в состав которой могут входить:

• грамположительные гноеродные кокки;
• грамотрицательные бактерии;
• неспорообразующие анаэробные микроорганизмы;
• микобактерии туберкулеза.

Механизмы развития

Инфекционные агенты могут проникать в полость плевры следующими путями:

• контактным (при соприкосновении с гнойным очагом);
• гематогенным (с током крови);
• лимфогенным (через лимфатические сосуды).

Характер морфологических изменений в легочной ткани зависит от выраженности гнойного процесса и реактивности организма.

В начале заболевания нарушается проницаемость сосудистого русла, нарастает отек и инфильтрация плевры лейкоцитами. Это способствует накоплению гнойного экссудата в плевральной полости. По действием бактериальных токсинов повреждаются клетки мезотелия и его поверхность покрывается нитями фибрина со сгустками. Последние могут разделять плевральную полость на несколько отдельных камер. В связи с этим выделяют обширную и ограниченную эмпиему плевры.

В дальнейшем в плевре преобладают процессы продуктивного воспаления с формированием грануляционной ткани, по мере созревания которой формируются соединительнотканные шварты и остаточная плевральная полость. При этом легкое теряет способность нормально расправляться, нарушается биомеханика дыхания и газовый состав крови.

Клиника

Клиническая картина эмпиемы плевры наиболее четко выражена при обширном патологическом процессе. Основными из них являются:

• острое начало с подъема температуры тела до фебрильных цифр;
• резкая слабость и чрезмерная потливость;
• озноб;
• боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании;
• кашель (сухой или с отделением гнойной мокроты при наличии бронхоплеврального свища);
• одышка;
• потеря аппетита.

При физикальном обследовании врач выявляет:

• бледность кожных покровов с небольшим цианозом;
• вынужденное положение пациента – на больном боку;
• изменение формы грудной клетки со сглаженностью межреберных промежутков на стороне поражения;
• над патологическим очагом – притупление перкуторного звука и резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

Следует отметить, что выраженность симптомов поражения плевры зависит от:

• вирулентности микроорганизмов;
• состояния иммунной системы;
• распространенности гнойного процесса;
• степени разрушения легочной ткани;
• своевременности и полноценности лечебных мероприятий.

Сроки развития и проявления заболевания могут быть достаточно разнообразными. Воспалительный процесс может иметь как бурное течение с первого дня болезни, так и стертое медленно прогрессирующее, выявляемое только на 2-3 неделе после его возникновения. В большинстве случаев эмпиема плевры имеет тяжелое течение с высокой температурой и интоксикацией.

Диагностика

Диагностика эмпиемы плевры – достаточно непростая задача для врача ввиду различных форм болезни и особенностей течения каждой из них. Затруднения могут возникать при ограниченных поражениях, особенно в начале заболевания, когда клинические данные являются скудными. Междолевые и парамедиастинальные осумкованные гнойные процессы распознать наиболее сложно, так как при объективном исследовании они не выявляются.

Для подтверждения диагноза «эмпиема плевры» специалисту необходимы результаты дополнительных методов обследования:

1. Общий анализ крови (повышение уровня лейкоцитов со сдвигом формулы белой крови влево, анемией, ускоренной СОЭ).
2. Биохимическое исследование крови (гипопротеинемия).
3. Рентгенография органов грудной клетки (проводится в прямой и боковой проекции, в положении лежа на боку; устанавливает факт наличия жидкости в полости плевры).
4. Плеврография с введением контраста (используется при ограниченных эмпиемах для определения размеров, формы и локализации гнойного очага).
5. УЗИ (обладает способностью выявлять даже незначительные количества жидкости в полости плевры и осумкованные гнойные процессы).
6. Компьютерная томография (имеет большую разрешающую способность, чем предыдущие методы, выявляет минимальные скопления жидкости и позволяет определить оптимальное место для проведения пункции).
7. Плевральная пункция (с ее помощью удается установить характер содержимого плевральной полости и выполнить его бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам).
8. Торакоскопия (оценивает изменения внутренней поверхности полости гнойника и его границ, определяет локализация бронхоплевральных свищей).
9. Электрокардиография (необходима для оценки функционирования сердечно-сосудистой системы).
10. Спирография (выполняется для исследования параметров внешнего дыхания).

Лечение

Лечение эмпиемы плевры должно начинаться как можно раньше. Основными его направлениями являются:

• раннее и полноценное дренирование полости плевры для удаления гнойного содержимого;
• быстрое расправление легкого;
• подавление инфекционного процесса;
• коррекция нарушений гомеостаза;
• повышение иммунитета;
• поддерживающее лечение.

Для получения хороших результатов оно должно включать общие мероприятия и местное непосредственное воздействие на патологический очаг. Это достигается консервативными и хирургическими методами.

Тактика ведения пациентов зависит от тяжести их состояния, обширности поражения плевры и легкого, а также сопутствующей патологии. Обычно она включает следующие мероприятия:

• диета с повышенным содержанием белков и витаминов;
• антибактериальная терапия с учетом чувствительности патогенных микроорганизмов (аминопенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, метронидазол и их комбинации);
• инфузионная терапия в объеме 3-3,5 л в сутки (изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза, низкомолекулярные декстраны);
• парентеральное питание (гидролизаты белков и смеси аминокислот);
• коррекция иммунных нарушений (Т-активин, натрия нуклеинат, метилурацил);
• детоксикация (гемосорбция, плазмаферез);
• санация трахеобронхиального дерева;
• дыхательная гимнастика и занятия лечебной физкультурой (способствуют повышению внутрилегочного давления и скорейшему расправлению легкого).

Выбор метода хирургического лечения зависит от многих факторов:

• распространенности и локализации эмпиемы плевры;
• вирулентности возбудителя;
• наличия сообщения бронхоплеврального свища;
• особенностей клинического течения болезни и др.

В настоящее время для удаления гноя из полости плевры применяются следующие способы:

• систематические герметические пункции плевральной полости с введением антибиотиков;
• закрытое дренирование полости плевры с активной аспирацией или без нее;
• открытое дренирование с введением в плевральную полость дренажей и тампонов.

Первый способ редко приводит к полному излечению. В большинстве случаев при этом удалить гной полностью не удается и оставшиеся на дне полости сгустки фибрина или тканевой детрит поддерживает инфекционный процесс.

Закрытое дренирование дает возможность постоянной и более полной аспирации содержимого плевральной полости и создает условия для расправления легкого и ликвидации остаточных явлений. Хорошие результаты также дает непрерывное промывание полости в комбинации с активной аспирацией.

У части больных воспалительный процесс не поддается лечению вышеперечисленными методами. В таких случаях прибегают к широкой торакотомии. Оперативное вмешательство в подобных ситуациях является наиболее эффективным методом лечения. Его объем определяется состоянием легочной ткани и может варьировать от удаления шварт, инородных тел до лоб- и пневмонэктомии.

Заключение

Прогноз при острой эмпиеме плевры зависит от своевременности выявления данной патологии, сроков начала лечения и тактики ведения больного. Выбор правильного метода лечения помогает избежать перехода болезни в хроническую форму и других нежелательных последствий, в том числе летального исхода.