Хроническая эмпиема плевры представляет собой гнойно-деструктивный процесс в плевральной полости, который продолжается более 8 недель и имеет стойкие и грубые структурные изменения.
В большинстве случаев данная патология развивается вторично на фоне длительно существующей острой эмпиемы плевры. Она осложняет течение последней в 4-20 % случаев. Однако у части больных эмпиема сразу может иметь первично хронический характер.
Причины
Воспалительный процесс с хроническим течением в плевре может поддерживаться различными микроорганизмами, чаще смешанной грамотрицательной флорой, при наличии определенных условий. К ним относятся:
- Неадекватное и запоздалое лечение острой эмпиемы.
- Ошибки в тактике ведения больных с острым воспалением плевры.
- Недостаточное расправление легочной ткани после хирургического вмешательства и формирование остаточной плевральной полости.
- Наличие свищевых ходов.
- Остеомиелит ребер и поражение их хрящей.
- Склеротические изменения пораженного при остром воспалении плевры участка легкого.
- Осложнения после операции по поводу острой эмпиемы.
- Несоответствие размеров оставшегося после резекции легкого объему плевральной полости.
- Гнойно-воспалительные заболевания бронхолегочной системы (хронический абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь).
- Инородные тела в периферических отделах легкого или полости плевры.
- Тяжелые изменения деструктивного характера в легких, плевре или тканях грудной клетки.
- Сниженная общая сопротивляемость организма после тяжелой инфекции или травмы.
- Туберкулезный процесс.
У части больных хроническая эмпиема развивается после пневмонэктомии, даже при неосложненном течении послеоперационного периода. Ее проявления могут диагностироваться через несколько лет после операции. Это подтверждает необходимость диспансерного наблюдения, общеукрепляющего лечения и реабилитации пациентов после перенесенных острых гнойных процессов в легких и плевре.
Стадии патологического процесса
Морфологические изменения в плевре при хроническом гнойном воспалении распространяются через все ее слои на легкие и ткани грудной клетки. С учетом этих изменений в ее течении выделяют 3 стадии.
Первая стадия
Характеризуется уменьшением воспалительных явлений и постепенным увеличением толщины плевральных листков за счет наслоений нитей фибрина и формирования грануляций. Этот процесс может длиться до нескольких месяцев от начала острой эмпиемы.
По сторонам от остаточной полости образуются соединительнотканные перемычки, отграничивающие патологический очаг. В некоторых случаях эта полость может быть многокамерной. После пневмонэктомии эмпиема нередко бывает тотальной.
По мере прогрессирования заболевания происходит созревание и уплотнение соединительной ткани. На ее поверхности образуются новые отложения фибрина и снова развивается грануляционная ткань. Деструктивные изменения распространяются вглубь тканей. При этом от париетальной плевры в различных направлениях отходят фиброзные тяжи. Это вызывает:
- сдавление;
- облитерацию кровеносных сосудов;
- ишемию тканей.
Вторая стадия
Может длиться от 5 месяцев до года. Патологические изменения в ней становятся более выраженными:
- соединительнотканные шварты достигают толщины 3-4 см;
- межреберные мышцы атрофируются;
- одноименные промежутки суживаются.
Со временем воспаление распространяется на надкостницу ребер. Висцеральная плевра тоже уплотняется с нарушением ее барьерной функции. Фиброзные тяжи проникают по междолевым промежуткам в легочную ткань, вызывая там деструктивные процессы. Это приводит к деформации бронхиального дерева и формированию бронхоэктазов. В легочной ткани развивается пневмофиброз и образуются мелкие абсцессы, что ведет к выраженным дыхательным расстройствам.
Третья стадия
Протекает с еще более выраженными структурными и функциональными нарушениями:
- Коллагенизация соединительнотканных шварт с отложением солей кальция приводит к формированию плотных образований, напоминающих кость.
- В легких нарастают дегенеративные изменения.
- Развивается деформация грудной клетки с уменьшением объема плевральной полости, смещением органов средостения и развитием гемодинамических расстройств.
Клинические проявления
Переход острой эмпиемы в хроническую форму болезни происходит постепенно. Не всегда удается различить, когда именно у больного появились признаки хронизации процесса.
Клиническая картина заболевания определяется:
- размером гнойного очага;
- патологическими изменениями плевры и рядом расположенных органов и тканей;
- наличием или отсутствием бронхоплевральных или плеврокожных свищей;
- стадией патологического процесса.
На первой стадии хронической эмпиемы общее самочувствие больных относительно удовлетворительное. Оно даже несколько улучшается после перенесенной острой формы болезни. Уменьшается боль в грудной клетке и кашель, снижается температура тела и интоксикация. Но полного выздоровления не наступает. Вялотекущий воспалительный процесс продолжает существовать:
- Сохраняется высокая СОЭ, небольшое снижение гемоглобина.
- При осмотре часто выявляется плеврокожный свищ.
Жалобы при этом минимальны.
Однако при малейших неблагоприятных условиях заболевание обостряется. У таких больных снова появляется:
- лихорадка с ознобом;
- боли в груди и кашель;
- признаки гнойной интоксикации;
- при наличии бронхоплеврального свища увеличивается количество гнойной мокроты, плеврокожного свища – гнойного отделяемого.
Вторая стадия характеризуется более тяжелым течением. Длительное существование гнойного воспаления сказывается на состоянии больного. Его беспокоит:
- постоянная слабость;
- снижение аппетита;
- одышка;
- сердцебиение;
- боль в грудной клетке с иррадиацией в руку, лопатку, живот;
- кашель с отделением гнойной мокроты.
В третьей стадии в клинической картине преобладают симптомы дыхательной недостаточности и гнойной интоксикации. У таких больных выявляется:
- деформация грудной клетки с сужением межреберных промежутков;
- плеврокожный свищ.
Длительное течение болезни приводит к общему истощению организма и амилоидозу внутренних органов.
Диагностические критерии
Диагностика хронической эмпиемы плевры, как правило, не представляет трудностей для специалиста. При этом учитываются жалобы пациента, история его заболевания (особенно наличие острой эмпиемы), данные объективного обследования. Для подтверждения диагноза и уточнения характера патологического процесса применяются следующие диагностические процедуры:
- Рентгенологическое исследование (выполняется в стандартных проекциях и в положении на боку; позволяет установить факт наличия гнойного очага).
- Компьютерная томография (оценивает состояние легочной ткани и дает более точную информацию о патологическом очаге).
- Пункция плевральной полости (определяет характер ее содержимого).
- Плеврография (уточняет локализацию, размеры гнойной полости и ее конфигурацию).
- Бронхография (позволяет оценить состояние бронхиального дерева и определить локализацию бронхопульмональных свищей, а также выявить бронхоэктазы или абсцессы).
- Ангиопневмография (проводится для получения информации о состоянии легочной ткани под швартами, когда другие методы диагностики малоинформативны).
- Сканирование легких (выполняется с целью изучения легочного кровотока и вентиляции).
- Лабораторные анализы (характеризуют выраженность воспалительного процесса и выявляют признаки поражения других органов).
- Спирография (оценивает степень дыхательной недостаточности).
- Электрокардиография (необходима для оценки работы сердца).
Результаты этих исследований очень важны для определения тактики ведения больного.
Лечебная тактика
Лечение хронической эмпиемы включает консервативную терапию и хирургические мероприятия, направленные на санацию и удаление гнойного очага.
- В стадии обострения назначается массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
- В период ремиссии лечение ограничивается общеукрепляющими мероприятиями и терапией сопутствующих заболеваний.
Объем хирургического лечения определяется:
- общим состоянием пациента;
- степенью деструкции легочной ткани;
- наличием бронхиальных свищей;
- выраженностью грубых изменений стенок остаточной полости.
Для лечения хронической эмпиемы могут использоваться следующие методы:
- Санация полости эмпиемы повторными пункциями с аспирацией ее содержимого и промыванием антисептическим раствором (проводится при отсутствии свищевых ходов).
- Активное вакуумное дренирование полости.
- Декортикация легкого с плеврэктомией.
- Резекция легочной ткани (выполняется при наличии гнойно-деструктивных очагов в паренхиме легких).
- Торакомиопластические операции (необходимы при длительном существовании эмпиемы с развитием необратимых изменений в легких).
- Антибактериальная фибринная пломбировка полости.
Осложнения
Оперативные вмешательства при хронической эмпиеме являются сложными и очень травматичными. Их выполнение требует от врача достаточных знаний в области анатомии и физиологии и определенного практического опыта. Плотные сращения и значительное смещение органов средостения часто приводят к развитию тяжелых осложнений во время операции. Наиболее частыми среди них являются:
- Кровотечение (из сращений, сосудов грудной клетки или легких).
- Воздушная эмболия мозга.
- Закупорка бронхиального дерева гноем или кровью и асфиксия.
- Повреждение легкого при его декортикации.
- Ранения перикарда, диафрагмы, пищевода.
- Пневмония.
- Ателектаз легкого.
- Сепсис.
- Рецидив гнойного процесса в плевральной полости.
К поздним осложнениям самой хронической эмпиемы можно отнести бронхиальные свищи, сопутствующие изменения в поджатом швартами легком и амилоидоз внутренних органов.
Заключение
Хроническая эмпиема – тяжелое заболевание, трудно поддающееся лечению и нарушающее нормальную жизнедеятельность больных. Диагностироваться оно должно как можно раньше, так как только своевременное и адекватное лечение способно облегчить состояние таких пациентов и устранить гнойный процесс в организме.