Круп, или стенозирующий ларингит, представляет собой воспалительный процесс в гортани с выраженным сужением ее просвета, затрудняющим процесс дыхания. Он развивается у детей преимущественно в дошкольном возрасте. Круп не является самостоятельной болезнью, это патологическое состояние – синдром другого заболевания.
Развитию крупа у детей способствуют анатомические особенности строения гортани:
- узкая воронкообразная (а не цилиндрическая, как у взрослых) форма гортани;
- рыхлая слизистая;
- большое количество кровеносных сосудов;
- особенности иннервации гортани у деток являются причиной рефлекторного спазма мышц гортани.
Эти особенности создают условия для быстрого развития отека слизистой и нарастания тяжести крупа, выраженного сужения голосовой щели. Чем меньше возраст ребенка, тем тяжелее круп.
Причины и механизм развития крупа
Выделяют истинный и ложный круп. Оба приводят к сужению гортани, но механизм развития и причины появления у них разные. Причиной истинного крупа является дифтерия – тяжелая воздушно-капельная инфекция, вызываемая дифтерийной палочкой.
Ложный круп может развиться при целом ряде вирусных инфекций:
- при кори;
- гриппе;
- коклюше;
- парагриппе;
- аденовирусной инфекции и других ОРВИ.
Ложный круп развивается на фоне поражения других отделов дыхательных путей – ринита, трахеита, фарингита.
Он может быть вызван также бактериальной флорой:
- стрептококком;
- гемофильной палочкой;
- стафилококком.
Значительно реже причиной возникновения ложного крупа становятся грибы и специфические возбудители (хламидии, микоплазма, палочка туберкулеза).
Непосредственными причинами крупа являются такие явления:
- выраженный отек слизистой за счет воспаления;
- рефлекторный спазм (резкое сокращение) мышц гортани, суживающих ее просвет;
- скопление в просвете гортани слизи или фибринозных пленок.
В любом случае стеноз происходит на уровне голосовых связок, т. к. именно голосовая щель является самым узким местом в воздухоносных путях. За счет стеноза затрудняется вдох, что ведет к уменьшению объема кислорода, поступающего в дыхательные пути, к последующему развитию кислородного голодания в тканях (гипоксии).
Вначале организм пытается компенсировать состояние путем учащения дыхания и усиления работы дыхательной мускулатуры, о чем свидетельствуют втяжения межреберных промежутков у ребенка при дыхании. Но скоро наступает срыв компенсаторных механизмов, поступление воздуха при далеко зашедшей стадии стеноза гортани прекращается. Развивается асфиксия (удушье) с летальным исходом.
Существуют отличия по механизму развития истинного и ложного крупа:
- при истинном крупе основное значение имеет неуклонно прогрессирующая отечность слизистой и скопление дифтерийных пленок;
- ложный круп развивается преимущественно за счет внезапного рефлекторного спазма мышц гортани и закупорки просвета густой слизью.
Поэтому истинный круп развивается постепенно, с нарастающей дыхательной недостаточностью, а ложный – внезапно и быстро, в виде приступа.
Развитию крупа у детей при инфекционном заболевании способствуют такие факторы:
- перенесенная гипоксия плода на этапе внутриутробного развития;
- родовая травма;
- рахит;
- экссудативный диатез;
- хроническая патология органов;
- повышенная нервная возбудимость ребенка.
Классификация
Немаловажное значение для клиницистов имеет подразделение крупа по механизму развития на ложный и истинный.
По причине развития ложный круп бывает вирусным и бактериальным.
Истинный круп диагностируется по стадиям:
- катаральная (дисфонический круп);
- стенотическая;
- асфиксическая.
При ложном крупе различают степени стеноза:
- I ст., или компенсированный стеноз;
- II ст., субкомпенсированный стеноз;
- III ст., декомпенсированный стеноз;
- IV ст., терминальная стадия стеноза.
Симптомы
Истинный круп развивается чаще в конце 1-й недели заболевания дифтерией. Вначале, при катаральной стадии стеноза, на фоне повышенной температуры и симптомов интоксикации в виде снижения аппетита и слабости ребенка появляется осиплость голоса и лающий грубый кашель. Дыхание становится свистящим, шумным, слышным на расстоянии. Стеноз развивается постепенно, катаральная стадия может длиться несколько часов (до 3 дней).
При стенотической стадии продолжает нарастать дыхательная недостаточность, вдох затруднен, при дыхании заметны втяжения межреберных промежутков. Голос постепенно слабеет, иногда полностью пропадает. Даже плач ребенка и кашель становятся беззвучными. Шумное дыхание (стридор) слышно на расстоянии. Нарастают явления сердечной недостаточности. Кожные покровы носогубного треугольника приобретают синюшный оттенок.
Асфиксическая стадия проявляется нарушением ритма дыхания, оно становится прерывистым. Синюшность кожи распространяется на конечности. Артериальное давление падает, ребенок теряет сознание, возникают судороги. При отсутствии медицинской помощи наступает смерть от удушья.
Ложный круп развивается внезапно, чаще ночью. На фоне субфебрильной температуры, беспокойства и испуга ребенка появляются осиплость голоса (за счет воспаления голосовых связок), одышка с затруднением вдоха, лающий кашель. Начало развития синдрома сходно с истинным крупом, но в дальнейшем проявляются существенные различия.
Отсутствует развитие по стадиям, сужение гортани нарастает быстро, в течение нескольких часов. Однако при ложном крупе никогда не бывает афонии (абсолютной потери голоса), голос сохраняется при кашле и плаче.
Признаки гипоксии нарастают в зависимости от степени обструкции (закупорки) просвета гортани: беспокойство может смениться заторможенностью, локальная синюшность кожи – распространенной. Учащение сердцебиений (тахикардия) сменяется в стадии декомпенсации урежением пульса (брадикардией).
Одышка может стать смешанной, с затрудненным и вдохом, и выдохом. Может появиться парадоксальное дыхание: в процессе вдоха размер грудной клетки уменьшается, а на выдохе – расширяется. При обильном скоплении слизи и мокроты в гортани дыхание становится клокочущим. Если же превалирует спазм мышц гортани, то уменьшение шума при дыхании свидетельствует о нарастании стеноза.
Диагностика
Характерная симптоматика и результаты осмотра ребенка позволяют врачу диагностировать круп. При осмотре используются ларингоскопия (осмотр гортани с помощью специального прибора – ларингоскопа), прослушивание грудной клетки. В легких при этом выслушиваются свистящие сухие хрипы. Наличие влажных хрипов указывает на усугубление процесса.
Ларингоскопия при истинном крупе позволяет обнаружить покраснение и отек слизистой, сужение просвета гортани и фибринозные пленки, типичные для дифтерии. Пленки могут отмечаться и при осмотре зева: они отличаются плотным прикреплением к слизистой, трудно снимаются, при снятии их образуется кровоточащий язвенный дефект.
Ларингоскопия при ложном крупе выявляет отек, покраснение, стеноз гортани и значительное количество слизи.
Из дополнительных методов диагностики применяются:
- микроскопический анализ мазка из зева;
- бактериологический анализ мазка из зева;
- ПЦР для обнаружения возбудителя основного заболевания;
- ИФА – идентификация возбудителя с помощью обнаружения специфических антител;
- исследование кислотно-щелочного состояния в крови и газового состава ее для оценки степени гипоксии.
Лечение
При обнаружении признаков крупа нужно незамедлительно вызвать скорую помощь.
До приезда врача родители могут оказать ребенку первую помощь:
- нужно обеспечить поступление свежего воздуха (открыть окна);
- дать ребенку теплое щелочное питье;
- ребенка нужно усадить или взять на руки, т. к. в положении лежа ему труднее дышать;
- при наличии дома небулайзера можно сделать ингаляцию щелочным раствором;
- в качестве отвлекающей процедуры можно на голени поставить горчичники;
- дать антигистаминный препарат (Кларитин, Супрастин, Тавегил, Цетрин) для уменьшения отека и аллергической настроенности организма.
При истинном крупе лечение проводится в стационаре.
Назначаются:
- введение противодифтерийной сыворотки (внутривенно или внутримышечно в зависимости от степени тяжести);
- дезинтоксикационная терапия: капельное введение растворов в вену, в тяжелых случаях – гемосорбция, плазмаферез;
- глюкокортикостероидные препараты;
- противоаллергические препараты;
- сердечно-сосудистые средства (по показаниям).
При выраженном стенозе гортани и угрозе асфиксии проводится операция трахеотомия – рассечение трахеи и введение специальной трубки для обеспечения поступления воздуха в легкие.
В лечении ложного крупа (лучше в условиях стационара) используются:
- противоспастические средства (Но-шпа, Платифилин);
- противоаллергические препараты (Супрастин, Кларитин, Цетрин, Тавегил);
- противовирусные средства (при развитии крупа в первые 3 суток вирусной инфекции): Назоферон, Протефлазид, Виферон и др.;
- антибиотики при бактериальной инфекции;
- глюкокортикоиды (преднизолон) при декомпенсированном и субкомпенсированном стенозе;
- противокашлевые средства (Окселадин, Преноксдиазин, Глауцин) или муколитики (Амброксол, Ацетилцистеин, Карбоцистеин) в зависимости от характера кашля;
- ингаляции щелочными растворами;
- кислородотерапия.
В тяжелых случаях при угрозе асфиксии показана трахеотомия.
Профилактика
Профилактика дифтерии (причины развития истинного крупа) заключается в вакцинации ребенка. Согласно календарю прививок, она проводится с 3-месячного возраста трижды с промежутком в 30м40 дней (традиционно через 45 дней). Ревакцинацию проводят спустя 9–12 мес. после введения последней прививки и затем каждые 10 лет.
Ложный круп такой специфической профилактики не имеет. Для предупреждения его развития необходимо повышать защитные силы детского организма такими профилактическими мерами:
- закаливание ребенка (регулярное и постепенное);
- ежедневные прогулки на свежем воздухе;
- рациональное питание;
- активный образ жизни;
- соблюдение режима дня и достаточный сон;
- исключение переохлаждения ребенка.
По методике закаливания ребенка проконсультирует педиатр – есть разные подходы и методы (обтирание, обливание, контрастный душ и др.). Одним из способов является закаливание горла: ежедневное полоскание горла водой с постепенным снижением ее температуры (от комнатной до ледяной). Главное правило при этом – постепенное и регулярное закаливание (в течение нескольких месяцев).
Важный момент в профилактике ложного крупа – своевременное и правильное лечение вирусных и бактериальных инфекций.
Резюме для родителей
Круп является жизнеопасным состоянием для ребенка. Надежной защитой от истинного крупа являются прививки от дифтерии. Родителям не стоит легкомысленно отказываться от них, подвергая ребенка тем самым опасности развития дифтерии с ее серьезными осложнениями, одним из которых является круп.
С ложным крупом ситуация более сложная, т. к. полностью уберечь дитя от вирусных инфекций достаточно сложно. При развитии ложного крупа родители не должны поддаваться панике, а уметь оказать первую помощь. Не нужно отказываться от госпитализации ребенка, даже если удалось врачу скорой помощи справиться с приступом дома – исключить развитие ложного крупа повторно никто не может. В условиях стационара помощь будет оказана вовремя и в полном объеме.
О лечении крупа у детей в программе «Школа доктора Комаровского»:
Елена Малышева в своей программе также рассказывает о ложном и истинном крупе у детей: