Бронхиальная астма – это хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс преимущественно аллергической природы локализованный в дыхательных путях. Характерным признаком бронхиальной астмы является приступ удушья. О том, почему возникает данное заболевание и как оно проявляется, мы уже поговорили в одноименной статье. Здесь же речь пойдет о лечении бронхиальной астмы, а также рассмотрены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики этой патологии. Начнем.
Принципы диагностики бронхиальной астмы
Если врач наблюдает бронхиальную астму непосредственно в момент приступа, выставить верный диагноз только на основании клинической картины заболевания ему не составит особого труда. Экспираторная одышка (больному очень трудно выдохнуть), продолжительный (в 3–4 раза длиннее вдоха), с усилием и участием вспомогательных дыхательных мышц выдох, вынужденное положение пациента – сидя, наклонившись вперед, опираясь на вытянутые руки, отхождение после приступа обильной густой стекловидной мокроты – все эти симптомы являются типичными именно для бронхиальной астмы.
В затруднительных случаях, когда самого приступа врач не видит, а судит о нем исключительно со слов больного, а также для уточнения стадии заболевания показано использовать дополнительные методы диагностики – лабораторные и инструментальные исследования.
- Общий анализ крови. Характерным для бронхиальной астмы является увеличение в крови уровня эозинофилов – более 5 %. Именно это является подтверждением аллергической природы заболевания.
- Биохимический анализ крови. В пользу диагноза «бронхиальная астма» будет свидетельствовать повышение в сыворотке крови содержания иммуноглобулина Е (IgE).
- Общий анализ мокроты. При микроскопическом исследовании секрета бронхов, взятого во время окончания приступа, в нем обнаружатся так называемые кристаллы Шарко–Лейдена и спирали Куршмана. Последние представляют собой густую мокроту, которая приняла форму наиболее отдаленных отделов нижних дыхательных путей.
- ЭКГ. В период обострения бронхиальной астмы на электрокардиограмме могут быть обнаружены изменения, характерные для перегрузки правого предсердия и правого желудочка.
- Рентгенография органов грудной клетки. У астматиков со стажем на рентгеновском снимке будут определяться признаки эмфиземы, а во время приступа – острого вздутия легких.
- Спирография или пневмотахометрия. Данные исследования проводятся с целью установить факт нарушения проходимости бронхов, а также уровень, на котором оно имеет место и его степень. Наиболее характерными признаками является снижение ОФВ1 (объема форсированного выдоха за 1 секунду) более чем на 65 % от жизненной емкости легких, или ЖЕЛ, и увеличение остаточного объема легких (тот объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха) до 25 % от ЖЕЛ и более.
- Функциональная проба с бронхолитиком. Проводится во время спирографии с целью определить, обратима бронхообструкция или нет. Для этого сначала проводят обычную спирографию, регистрируют показатели, затем пациент использует бронхолитик – препарат, расширяющий бронхи, после чего исследование повторяют. Улучшение показателей спирометрии на 25 % и более, вплоть до полного восстановления проходимости бронхов, подтверждают диагноз бронхиальной астмы. Необратимость же обструкции бронхов является прямым признаком хронической обструктивной болезни легких – патологии, от которой бронхиальную астму необходимо дифференцировать.
- Аллергологическое исследование. Проводят его исключительно в период ремиссии заболевания. Цель – определить, к какому же аллергену или группе аллергенов у больного повышенная чувствительность, т. е. после контакта с чем у него развиваются приступы. Проводятся специфические кожные пробы с подозреваемыми антигенами. На основании результатов этого исследования в дальнейшем может быть использован такой метод лечения, как специфическая гипосенсибилизация. О нем поговорим ниже.
Итак, принимая во внимание написанное выше, следует обобщить данные. Критериями диагностики бронхиальной астмы являются следующие изменения в состоянии и анализах больного:
- Клинико-анамнестические данные:
- периодически возникающие приступы экспираторной одышки (удушья), сухой кашель, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии;
- бронхиальной астмой страдает кто-то из близких родственников пациента;
- у пациента имеется такая сопутствующая патология, как аллергический ринит, полипоз носа, лекарственная, пищевая или респираторная (дыхательная) аллергия.
- Данные инструментальных методов исследования:
- признаки обратимой бронхообструкции;
- повышенный уровень эозинофилов в крови;
- в мокроте – кристаллы Шарко–Лейдена и спирали Куршмана.
Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы
Бронхиальная астма не единственное заболевание, для которого свойственны периодические приступы удушья. Данная симптоматика характерна еще для ряда патологий, причем совсем не обязательно имеющих отношение к дыхательной системе. Основные из этих болезней перечислим ниже.
- Заболевания дыхательной системы:
- обструктивный бронхит;
- инородное тело бронхов;
- новообразования бронхов;
- аномалии развития дыхательных путей;
- спонтанный пневмоторакс.
- Сердечно-сосудистая патология:
- заболевания миокарда (инфаркт, аневризма левого желудочка, кардиомиопатия, миокардиты, кардиосклероз);
- ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
- тахиаритмии;
- пороки сердца;
- эссенциальная гипертензия и гипертензивные кризы;
- васкулиты, в частности узелковый периартериит.
- Болезни других органов и систем:
- геморрагический инсульт;
- острый нефрит;
- интоксикация героином;
- эпилепсия;
- истерические состояния;
- горная болезнь;
- сепсис.
Лечение бронхиальной астмы
К сожалению, полностью избавиться от данного заболевания невозможно. Целью проводимого лечения является предупреждение прогрессирования патологического процесса и поддержание качества жизни больного.
Существует понятие контроля бронхиальной астмы, при помощи которого врач оценивает эффективность назначенного лечения:
- течение заболевания контролируемое (дневные симптомы болезни отсутствуют или же минимальны – реже чем 2 раза в неделю; ночных симптомов нет; активность больного не ограничена; бронхолитики «по требованию» применяются реже чем 2 раза в неделю; показатели функции внешнего дыхания в пределах нормы; обострений нет);
- достигнут частичный контроль астмы (любой из вышеуказанных признаков отмечается 1 раз в неделю);
- течение бронхиальной астмы неконтролируемое (3 и более признаков частичного контроля определяются в любую неделю).
Этиологическое лечение
Важнейшая роль в лечении бронхиальной астмы принадлежит этиологическому лечению, а именно – минимизации контакта больного с аллергенами, провоцирующими развитие приступов. Данный вид терапии может быть проведен только после выявления вида аллергена, на который реагирует организм конкретного больного. Полное прекращение контакта с аллергеном на ранней стадии заболевания может даже привести к стойкой ремиссии.
- При аллергии на домашнюю пыль больному следует убрать из квартиры все «пылесборники» – мягкие игрушки, шерстяные и ватные одеяла, ковры; закрыть открытые книжные полки; матрацы покрыть моющимся пластиком и 1 раз в неделю подвергать их влажной уборке; регулярно проводить влажную уборку во всем доме, стирать постельное белье, мыть обои.
- При пыльцевой аллергии необходимо в период цветения растений максимально сократить контакт с пыльцой, если есть необходимость, стоит даже на время сменить место жительства.
- При аллергии на шерсть к домашним животным не заводить их у себя в доме и не ходить в гости туда, где есть животные.
- В случае пищевой аллергии не употреблять в пищу аллергенные продукты.
- При промышленной аллергии – сменить место работы или ее условия.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия бронхиальной астмы включает в себя пожизненный прием базисных (контролирующих) препаратов и периодический – симптоматических средств. Пути введения в организм лекарственных средств следующие: ингаляционный, инъекционный или пероральный. Наиболее эффективный при данной патологии ингаляционный путь введения.
Базисная терапия
Как было сказано выше, препараты базисной терапии должны применяться больным постоянно, ежедневно, без перерывов. Правильно назначенные, они позволяют достичь контроля над заболеванием и поддерживать его в течение длительного времени.
С целью базисной терапии могут быть использованы лекарственные средства следующих фармакологических групп:
- ингаляционные глюкокортикоиды (ГКС) – это препараты первого выбора;
- системные глюкокортикоиды;
- модификаторы лейкотриенов;
- кромоны;
- бронхолитики (β2-агонисты и ксантины) пролонгированного действия;
- системная стероид-спаринг терапия.
Глюкокортикоиды (ГКС)
Препараты этой группы оказывают мощнейший противовоспалительный и антиаллергический эффекты – снижают отечность слизистой, уменьшают продукцию ею секрета. Предпочтительный путь введения – ингаляционный, поскольку он помогает достичь максимального местного эффекта при минимуме побочных, которые развиваются при приеме этих лекарственных средств перорально (дословно – «через рот», т. е. в форме таблеток) или парентерально (в виде инъекций и инфузий). Из ингаляционных ГКС стоит отметить будесонид и флютиказон.
Системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) назначаются в случае неэффективности высоких доз ГКС ингаляционных. Продолжительность приема их должна быть как можно меньше, поскольку при длительном лечении риск развития побочных эффектов существенно возрастает. Принимать системные ГКС следует в минимальной эффективной дозе, а при улучшении состояния больного уменьшить дозу или вовсе прекратить прием этих препаратов.
Основными побочными эффектами ГКС являются:
- остеопороз (возможны даже переломы позвоночника по этой причине);
- кушингоидный синдром (ожирение в области живота, груди, шеи, лунообразное лицо, появление высыпаний на коже – акне, растяжки на коже – стрии, атрофия мышц);
- стероидный сахарный диабет;
- появление язв на слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки;
- повышение артериального давления;
- отеки;
- психозы;
- активизация туберкулеза или других хронических инфекций;
- снижение функции надпочечников;
- катаракта.
Кромоны
Препараты этой группы также эффективно уменьшают воспаление, снижают частоту бронхоспазмов и их продолжительность. Наиболее известен препарат под названием кромоглиткат натрия (Интал). Применяют его ингаляционным путем при помощи специального аппарата-ингалятора – спинхалера. Действует в течение 5–6 часов, курс лечения – минимум месяц. Другие представители группы кромонов – кетотифен (Задитен), недокромил натрия (Тайлед) и комбинированный препарат, включающий в себя беротек и интал, – Дитек. Для лечения непосредственно приступа бронхиальной астмы кромоны не применяются.
Модификаторы лейкотриенов
Это препараты нового поколения, получившие применение в клинической практике сравнительно недавно. Наиболее яркими представителями группы являются 2 препарата – монтелукаст и зафирлукаст. Снижают активность воспалительного процесса в бронхах, применяются не при приступе астмы, а с целью предупреждения его развития.
Β2-агонисты пролонгированного действия
Препараты этой группы оказывают продолжительный – до 12 часов и более – бронхорасширяющий эффект. Кроме того, они обладают и слабым противовоспалительным действием. Чаще других лекарственных средств данной группы применяются формотерол и сальметерол. Как правило, назначают их в дополнение к терапии ингаляционными ГКС, не дающей желаемого эффекта. Для осуществления максимального контроля над болезнью разработаны фиксированные комбинации (сальметерол + флютиказон или формотерол + будесонид) – это более удобно для пациента и максимально эффективно.
Системная спаринг-терапия
В редких случаях, когда даже системные глюкокортикостероиды оказываются неэффективны или же выражены побочные эффекты от приема этих препаратов, для лечения бронхиальной астмы применяют иммуносупрессоры – препараты золота, циклоспорин А, метотрексат, циклофосфамид. Эти препараты также обладают рядом серьезных побочных эффектов, поэтому вопрос их назначения должен быть тщательно обдуман, а непосредственно лечение можно начинать только после согласия больного на него. Терапию иммуносупрессорами подбирают в стационаре, под контролем опытных специалистов и мониторингом состояния больного.
Ступенчатая терапия бронхиальной астмы
С целью достижения максимально возможного контроля над заболеванием была разработана так называемая его ступенчатая терапия. Всего существует 4 ступени, соответствующие стадиям бронхиальной астмы. После постановки окончательного диагноза больному назначается лечение согласно определенной стадии. Через некоторое время проводят обследование снова, чтобы определить степень контроля над болезнью. Если полный контроль достигнут, пересматривают терапию – переводят больного на ступень выше, т. е. на более легкое лечение. Если не достигнут даже частичный контроль, лечение также пересматривают и переводят больного на ступень ниже – назначают более агрессивную терапию. Мы не будем нагружать читателя таблицей соответствия препаратов определенным ступеням, поскольку это может способствовать самолечению, которое в данной ситуации недопустимо. Ваш лечащий врач наверняка даст адекватный ответ на ваши вопросы относительно ступеней.
Подробнее о медикаментозном лечении бронхиальной астмы, а также о симптоматическом лечении можно прочитать в нашей статье «Бронхиальная астма: дифференциальная диагностика, осложнения, лечение».
Принципы лечения обострений бронхиальной астмы
Даже если больной получает адекватную базисную терапию, у него иногда возможны обострения заболевания. Легкие и средней степени тяжести, они подлежат амбулаторному лечению путем увеличения его интенсивности – врач просто увеличивает дозу препаратов и, возможно, временно добавляет что-то дополнительно. Тяжелые обострения лечат в условиях стационара, крайне тяжелые – в отделении интенсивной терапии. Таким – крайне тяжелым – обострением, по сути, является астматический статус, о котором пойдет речь в отдельной статье.
Если говорить в общем, принципы лечения обострений бронхиальной астмы таковы:
- Больной должен знать, каковы первые признаки обострения его заболевания, и уметь самостоятельно оказывать себе помощь на ранних этапах обострения.
- Препараты, расширяющие бронхи, следует вводить ингаляционным путем – это наиболее эффективно.
- Для устранения симптомов экспираторного удушья применяются β2-агонисты короткого действия – как правило, сальбутамол.
- Если β2-агонисты короткого действия недостаточно эффективны, следует применять глюкокортикоиды внутрь или внутривенно-внутримышечно.
- Если есть признаки кислородного голодания организма больного, применяют кислородотерапию.
- Эффективность проводимого лечения определяют по динамике показателей ОФВ1 и ПСВ, полученных при проведении пикфлуометрии или спирографии, сравнивая показатели после лечения и таковыми при обращении за медицинской помощью.
Другие виды лечения
В период стойкой ремиссии эффективен такой метод лечения, как гипосенсибилизация – специфическая и неспецифическая.
При проведении специфической гипосенсибилизации используют исключительно те антигены, к которым доказана повышенная чувствительность конкретного больного. Вводят раствор антигена курсом начиная с минимальной дозы, постепенно повышая ее.
Неспецифическую гипосенсибилизацию проводят гистоглобулином, включающим в себя медиатор аллергии гистамин и гамма-глобулин крови человека. Препарат вводят подкожно начиная с 1 мл, постепенно увеличивая дозу. С целью неспецифической гипосенсибилизации также могут быть использованы энтеросорбенты (Энтеросгель, Атоксил), адаптогены (экстракт элеутерококка и др.), а также элиминационная гипоаллергенная диета.
Антигистаминные препараты (Цетрин, Эриус, Телфаст и др.) непосредственно проблему астмы не решают, но могут быть использованы в комплексном ее лечении.
Одним из эффективных методов лечения является лечение в соляных пещерах – спелеотерапия. В некоторых пульмонологических центрах открыты специальные солевые комнаты, а есть и целые спелеологические стационары, куда врач может направить больного астмой как на санаторно-курортное лечение.
Кроме указанных методов в период ремиссии могут оказаться эффективными иглорефлексотерапия, массаж, лечебная физкультура, закаливание и другие методы, повышающие общую резистентность организма.
О лечении бронхиальной астмы, ее опасностях и последствиях в программе «Школа доктора Комаровского»: