Согласно данным статистики, рак гортани занимает лидирующее место среди всех онкологических заболеваний верхних дыхательных путей, составляя до 10 % случаев всех злокачественных новообразований в целом и до 30 % случаев онкопатологии ЛОР-органов. Злокачественные образования глотки диагностируются гораздо реже – ими страдают примерно 125 человек из 11 000 пациентов онкологических диспансеров. В любом случае и пациент, и врач должны проявлять онконастороженность в отношении данной патологии, не оставляя без внимания даже малейшие симптомы, которые могут оказаться признаками злокачественных заболеваний глотки и гортани.
Признаки, характерные для злокачественных опухолей
- Неконтролируемый, стремительный, агрессивный рост с прорастанием в близлежащие органы и разрушением расположенных рядом структур.
- Как правило, новообразования имеют неправильную форму, поверхность их бугристая, характерна склонность к изъязвлению поверхности и распаду опухоли.
- Метастазирование – распространение опухолевых клеток с кровотоком или током лимфы по организму с последующим оседанием в иных органах и тканях и образованием в этих местах так называемых дочерних опухолей – метастазов.
- Поражение регионарных лимфатических узлов – узлы представляют собой увеличенные в размерах, плотные образования, часто болезненные при пальпации, спаянные друг с другом и окружающими тканями.
- В результате гистологического исследования опухолевых клеток определяется их атипия – клетки не сходны по структуре с тканью, из которой они произошли, они мало- или недифференцированы.
Эпидемиология злокачественных опухолей глотки и гортани
Как правило, новообразования указанной локализации диагностируются у мужчин пожилого – 60–70 лет – возраста. Однако в части случаев ими страдают и дети, и старики, и женщины. Саркомы глотки более характерны для молодых мужчин, но ввиду того, что одним из главных этиологических факторов данного заболевания является курение, которым в настоящее время не пренебрегают и женщины, частота заболеваемости саркомой глотки лиц женского пола значительно увеличилась. Такая же тенденция наблюдается и в отношении рака гортани – женщины болеют им все чаще. Болезни данной группы в целом более характерны для жителей городов, особенно крупных и промышленных населенных пунктов, поскольку экологическая обстановка в них гораздо менее благоприятная, чем в сельской местности.
Этиология злокачественных опухолей глотки и гортани
Указать достоверную причину развития злокачественных новообразований на сегодняшний день не может никто. Считается, что немаловажную роль играет генетическая предрасположенность к болезням данной группы, которая выльется в заболевание при условии воздействия на организм совокупности провоцирующих факторов, основными из которых являются:
- Курение как активное, так и пассивное. В табачном дыме содержится огромное количество канцерогенов и токсических веществ, которые оказывают свое вредоносное действие как местно – на слизистую оболочку горла и гортани, так и на организм в целом. Важно то, что вред от курения наносится не только непосредственно курильщику, но и лицам, его окружающим, которые регулярно вдыхают пары его сигаретного дыма. Следует знать, что имеет значение еще и количество выкуриваемых сигарет и продолжительность курения – специалисты считают, сколько так называемых пачко-лет курит больной (продолжительность курения в годах делят на количество дней, на которые пациенту хватает одной пачки сигарет), и чем это число больше, тем выше вероятность отрицательных последствий, вызванных курением.
- Регулярное употребление спиртных напитков. Алкоголь, содержащийся в них, оказывает разрушающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей и является токсическим веществом для организма в целом, снижая резистентность его к неблагоприятным внешним факторам.
- Плохая гигиена полости рта. При несоблюдении правил личной гигиены в полости рта увеличивается число патогенных микроорганизмов, которые не только могут вызывать инфекционные заболевания горла, но и снижают местный иммунитет, повышая восприимчивость слизистых оболочек к разрушающему воздействию иных патогенных агентов.
- Проживание и работа в условиях неблагоприятной экологической обстановки – асбестовая и угольная пыль, регулярно вдыхаемые человеком, способствуют развитию патологии дыхательных путей, в частности, злокачественных новообразований глотки и гортани.
- Длительно протекающие хронические воспалительные заболевания глотки и гортани.
Клиническая классификация рака глотки и гортани по системе ТNM
В аббревиатуре TNM буква Т характеризует саму первичную опухоль, N – вовлечение в патологический процесс регионарных (в данном случае шейных) лимфатических узлов, М – метастатическое поражение органов и тканей всего организма.
Существуют особенности данной классификации для каждого из отделов глотки и гортани. Итак…
Т – это первичная опухоль;
Т0 – первичную опухоль определить не удалось;
Тх – данных для оценки первичной опухоли недостаточно;
Тis – «рак на месте» – преинвазивная карцинома.
Для носоглотки
Т1 – опухоль расположена в пределах носоглотки;
Т2 – опухолевый процесс распространяется в носовую полость или на мягкие ткани ротоглотки;
Т2а – окологлоточное пространство опухолью не поражается;
Т2b – опухоль распространяется на окологлоточное пространство;
Т3 – опухоль поражает структуры кости и/или околоносовые синусы;
Т4 – опухоль прорастает в основание черепа и/или в височную ямку и затрагивает черепно-мозговые нервы.
Для ротоглотки
Т1 – опухоль в наибольшем измерении составляет не более 2 см;
Т2 – в наибольшем измерении опухоль составляет не более 4 см;
Т3 – в наибольшем измерении опухоль составляет более 4 см;
Т4 – опухоль прорастает в близлежащие структуры: в нижнюю челюсть, крыловидные мышцы, твердое небо, мышцы языка, гортань.
Для гортаноглотки
Т1 – опухолевый процесс распространяется только на 1 анатомическую область гортаноглотки и составляет в наибольшем измерении до 2 см;
Т2 – в патологический процесс вовлечены более 1 анатомических областей гортаноглотки или близлежащих к ней структур и составляет до 4 см в наибольшем измерении; половина гортани не фиксирована;
Т3 – новообразование в наибольшем измерении составляет более 4 см или менее 4 см, но с фиксацией половины гортани;
Т4 – опухоль прорастает на близлежащие структуры (сонные артерии, щитовидно-перстневидный хрящ, щитовидную железу, мягкие ткани шеи, пищевод).
Для гортани
Т1 – опухоль локализована в пределах 1 анатомического элемента гортани, причем до его границы не доходит;
Т2 – опухоль занимает весь анатомический элемент гортани вплоть до его границы;
Т3 – опухоль распространяется на несколько анатомических элементов гортани;
Т4 – опухолевый процесс не ограничивается только гортанью, распространяясь на другие органы.
N для глотки
Nх – данных для оценки состояния региональных лимфатических узлов недостаточно;
N0 – признаки поражения опухолью регионарных лимфатических узлов отсутствуют;
N1 – имеются метастазы в лимфатические узлы со стороны поражения, не достигающие в диаметре 6 см, расположенные выше уровня надключичной ямки;
N2 – определяются метастазы в лимфатических узлах с двух сторон, не достигающие в размерах 6 см, расположенные выше уровня надключичной ямки.
N для гортани
N0 – региональные лимфатические узлы опухолевым процессом не поражены;
N1 – со стороны поражения определяются увеличенные, смещаемые при пальпации лимфатические узлы;
N2 – с одной стороны определяются увеличенные в размерах, не смещаемые регионарные лимфатические узлы или же целые пакеты лимфатических узлов, прорастающие в близлежащие ткани.
М0 – отдаленные метастазы отсутствуют;
М – определяются отдаленные метастазы.
В зависимости от комбинаций Т, N и М определяют стадию заболевания.
При раке носоглотки:
- Ст. 0 – ТisN0M0
- Ст. 1 – Т1N0M0
- Ст. 2а – Т2N0M0
- Ст. 2б – Т1N1M0, или Т2аN1M0, или Т2bN0-1M0
- Ст. 3 – Т1N2M0, или Т2а-bN2M0, или Т3N0-1-2M0
- Ст. 4а – Т4N0-1-2M0
- Cт. 4b – TлюбаяN3M0
- Ст. 4с – ТлюбаяNлюбаяМ1
При раке рото- и гортаноглотки:
- Ст. 0 – ТisN0M0
- Ст. 1 – Т1N0M0
- Ст. 2 – Т2N0Mo
- Ст. 3 – Т1N1M0, или Т2N1M0, или Т3N0-1M0
- Ст. 4а – Т4N0-1M0, или ТлюбаяN2M0
- Cт. 4b – ТлюбаяN3M0
- Ст. 4с – TлюбаяNлюбаяМ1
При раке гортани:
- Ст. 1 – Т1N0M0
- Ст. 2 – Т1N0M0 или T2N0M0
- Cт. 3 – Т1N2M0, или Т2N1-2-3M0, или Т3-4N0-1-2M0
- Ст. 4 – Т1-2-3N3M0 или Т1-2-3N0-1-2-3M1
Если попытаться описать клинические особенности, характер течения и прогноз, соответствующие каждой стадии рака горла, описание будет выглядеть приблизительно так:
- Ст. 0 – «рак на месте». Размеры новообразования малы, оно локализовано в пределах слизистой оболочки глотки или гортани. На этой стадии опухоль практически никогда не диагностируется, поскольку протекает абсолютно бессимптомно. Однако в случае обнаружения рака на 0 стадии после проведенного лечения выживаемость пациента в течение 5 лет составляет 95–100 %.
- Ст. 1 – опухоль выходит за пределы слизистой пораженного органа, но близлежащие ткани, органы и лимфатические узлы еще не поражены.
- Ст. 2 – в патологический процесс вовлекается весь определенный отдел глотки или гортани, близлежащие же органы все еще интактны (не поражены). Голосовые связки подвижны. Могут диагностироваться единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы, отдаленных метастазов пока нет.
- Ст. 3 – опухоль достигает внушительных размеров и проникает в окружающие ее ткани и региональные лимфатические узлы. Поверхность опухоли может изъязвляться. В случае рака гортани голосовые связки на этой стадии болезни неподвижны – больной предъявляет жалобы на осиплость голоса вплоть до афонии.
- Ст. 4 – в патологический процесс вовлечены прилежащие к основной опухоли ткани. Определяются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы, а также отдаленные метастазы.
Клинические признаки и особенности течения злокачественных опухолей глотки и гортани
На ранних стадиях развития злокачественные новообразования глотки и гортани никак не проявляют себя – первые их симптомы появляются лишь в процессе дальнейшего развития опухоли. Новообразования, локализованные в различных отделах глотки и гортани, имеют особенности клинического течения, проявляясь характерными лишь для них симптомами.
Симптомы и течение злокачественных опухолей носоглотки
Симптомами, характерными для начальных стадий новообразований данной локализации, являются:
- различной степени одно- или двухстороннее снижение слуха (обусловлено закупоркой опухолью слуховой трубы);
- шум в ухе;
- аутофония;
- сначала одностороннее, затем и двухстороннее затруднение дыхания через нос;
- боли в ухе, плохо купирующиеся обезболивающими препаратами;
- на более поздних стадиях – чувство дискомфорта, ощущение инородного тела в носоглотке.
Симптомы, указанные выше, обычно воспринимаются больным как признаки инфекционных или аллергических заболеваний – о вероятности рака при данной симптоматике практически никто не задумывается.
По мере развития заболевания симптомы набирают силу, плюс больной отмечает появление увеличенных шейных лимфатических узлов, которые, как правило, спаяны друг с другом и окружающими их тканями. Боли в ухе навязчивые, не купируются анальгетиками.
Когда опухоль прорастает в окружающие ее ткани и органы, больной предъявляет жалобы на:
- неукротимую рвоту, головную боль, ощущение замедленных сердечных сокращений (это признаки повышение внутричерепного давления);
- ухудшение зрения вплоть до полной слепоты, выпадение полей зрения (характерно для ретробульбарных поражений);
- психические расстройства;
- симптомы, обусловленные поражением черепно-мозговых нервов;
- деформация головы – в случае врастания опухоли в костные образования и мягкие ее структуры;
- паралич жевательных мышц, упорная интенсивная боль в ухе.
В терминальной стадии заболевания все симптомы, имеющиеся у больного, набирают максимальной силы. Могут быть диагностированы метастазы (как правило, в печени, легких, позвоночнике). Больные резко худеют, очень слабы, легко подхватывают всевозможные инфекции. В случае поражения опухолью крупных сосудов могут погибнуть от профузного кровотечения.
Симптомы и течение злокачественных новообразований ротоглотки
В подавляющем большинстве случаев опухоли данного отдела глотки локализуются в области небных миндалин, реже они поражают мягкое небо, еще реже – заднюю стенку глотки.
Злокачественные новообразования небных миндалин классифицируются в зависимости от ткани, из которых они происходят:
- эпителиомы;
- лимфоэпителиомы;
- саркомы;
- лимфосаркомы;
- ретикулосаркомы.
Эпителиомы дебютируют бессимптомно. Первые признаки болезни возникают лишь тогда, когда опухоль достаточно увеличивается в размерах и поражает регионарные лимфатические узлы. Больной может обратить внимание на неинтенсивные боли в горле, усиливающиеся при глотании и иррадиирующие в ухо на стороне поражения, а также он отметит появление в области угла нижней челюсти опухолевидного образования плотной консистенции – увеличенного лимфатического узла.
При необращении больного к врачу или в случае постановки неверного диагноза, а значит, и отсутствия адекватной терапии на данной стадии заболевания, опухоль постепенно увеличивается в размерах и сопровождается усилением болевого синдрома в ухе с пораженной стороны, дальнейшим увеличением лимфоузлов, которые спаиваются между собой и окружающими тканями, образуя конгломераты. В целом состояние больного существенно не меняется – он чувствует себя удовлетворительно.
Через полгода после начала болезни наступает терминальный период рака миндалин. Больной резко слабеет, худеет, его беспокоят интенсивнейшие боли в ухе, которые не купируются обезболивающими препаратами, и боли в горле, особенно при глотании, вынуждающие больного отказаться от приема пищи вообще. Лимфоузлы увеличены в размерах настолько, что вызывают нарушения кровообращения в головном мозге и препятствуют даже поворотам головы. Если в лимфатическом узле начинаются процессы распада, больной может погибнуть от кровотечения из крупных сосудов шеи.
Лимфосаркома небных миндалин, как и другие виды рака, на ранних этапах протекает бессимптомно. Хотя некоторое увеличение в размерах пораженной миндалины отмечается практически с первых дней болезни. Пораженная миндалина постепенно увеличивается в размерах, вызывая изменения голоса, затруднения глотания и дыхания. Параллельно с ростом миндалины развивается поражение опухолью переднешейных лимфатических узлов – они увеличены в размерах, мягкие, безболезненные. Постепенно лимфаденопатия генерализуется – в процесс вовлекаются не только региональные, но и расположенные дистанционно лимфатические узлы. Одновременно с этим миндалина достигает настолько внушительных размеров, что больной практически теряет голос, а дыхание и глотание резко затрудняются. Поскольку в патологический процесс вовлекается слуховая труба, пациента также беспокоят выраженные боли в ухе со стороны поражения, снижается слух.
Примечательно, что даже при больших размерах опухоли этого вида на миндалине больной не предъявляет жалоб на боли в горле. Эта особенность может стать причиной диагностической ошибки, когда вместо диагноза «саркома» пациент уходит от врача с диагнозом «сифилис» (образование на миндалине ошибочно принимают за сифилитическую гумму) и безуспешно лечит его, теряя драгоценное время. Лимфосаркома имеет тенденцию к изъязвлению, в результате которого к опухоли присоединяется инфекция и развивается вторичное ее воспаление: больного беспокоит резкое ухудшение общего состояния, выраженная слабость, высокая температура тела. Человек отказывается от еды, быстро худеет и погибает, как правило, в течение 12 месяцев с начала болезни.
Ретикулосаркома по многим признакам сходна с лимфосаркомой. Эта опухоль рано метастазирует и даже при условии своевременного адекватного лечения характеризуется неоднократными рецидивами.
Злокачественные новообразования задней стенки глотки
В основном эта группа опухолей представлена эпителиомами, характеризующимися агрессивным течением с ранним изъязвлением опухоли и метастазами в регионарные лимфатические узлы. Реже в данной области развиваются опухоли, происходящие из соединительной ткани, – ретикуло- и лимфосаркомы.
Эпителиома длительное время проявляется лишь ощущением больным дискомфорта, инородного тела в области глотки, к которому затем присоединяются боли в горле, иррадиирующие в уши. На поздних стадиях в патологический процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. В части случаев данная опухоль метастазирует в органы и ткани, расположенные дистанционно, – в печень, кости, легкие.
Саркомы диагностируются, как правило, у лиц молодого возраста. Как и эпителиомы, они рано изъязвляются и поражают регионарные лимфатические узлы.
Симптомы и течение злокачественных опухолей гортаноглотки
В начальном периоде болезни проявлениями опухоли являются:
- чувство дискомфорта в нижней части глотки;
- повышенное слюноотделение;
- постоянный сухой кашель (часто рассматривается больным как «кашель курильщика»);
- проблемы с глотанием;
- периодически возникающие спазмы глотки.
По мере роста опухоли самочувствие больного ухудшается, его может беспокоить:
- выраженная общая слабость;
- обильное слюноотделение;
- интенсивная боль при глотании;
- затруднения при глотании;
- резкое похудение, связанное с отказом от пищи по причине болей при глотании;
- внезапно возникающие ночные боли в горле;
- проблемы с голосом (осиплость вплоть до афонии);
- нарушения дыхания (связаны с переходом опухолевого процесса на гортань).
Симптомы и течение злокачественных опухолей верхнего отдела гортани
Рак этой области гортани диагностируется чаще, чем рак среднего и нижнего ее отделов. На ранних стадиях развития болезни симптоматика его весьма скудна и очень напоминает простое воспаление слизистой оболочки глотки – фарингит. То есть больной предъявляет жалобы на сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, покашливание или периодический сухой кашель, неинтенсивные боли в области горла. Несложно догадаться, что с этими симптомами мало какой больной обратится к врачу, а если и обратится, то врач в первую очередь подумает именно про фарингит и назначит терапию от данного заболевания. Примечательно, что боли в горле возникают несколько позднее – до их появления больного в течение нескольких месяцев беспокоит только сухость и першение в области горла.
По мере развития заболевания интенсивность болей увеличивается, они становятся постоянными, иррадиируют в ухо.
Опухоли верхнего отдела гортани, как правило, рано изъязвляются, что проявляется гнилостным запахом изо рта и примесью крови в мокроте.
Также эти опухоли рано метастазируют. Наиболее часто метастазы определяются в лимфатических узлах трахеи и в области корня легкого, реже – в желудке, печени, почках, позвоночнике.
Симптомы и течение злокачественных опухолей среднего отдела гортани
Опухоль данной локализации обычно располагается на передне-верхней поверхности и в области верхнего края голосовых складок. Уже на ранних стадиях новообразование уменьшает подвижность складки, позднее – полностью иммобилизирует ее.
С самого начала болезни пациент предъявляет жалобы на:
- изменение тембра голоса;
- осиплость голоса;
- слабость голоса;
- утомляемость при голосовой нагрузке;
- охриплость голоса с последующей афонией.
По мере роста опухоль уменьшает просвет гортани, что приводят к проблемам со стороны дыхания – больному трудно сделать вдох и выдох, появляется одышка.
Если опухоль распространяется на верхний отдел гортани, к вышеописанным жалобам присоединяются еще и расстройства глотания – дисфагия.
На поздних стадиях опухоль изъязвляется – появляется запах гнили изо рта больного, кроме того, он отмечает кровянистых характер отделяемой мокроты.
Симптомы и течение злокачественных опухолей нижнего отдела гортани
Данная локализация опухолей диагностируется значительно реже предыдущих.
Симптоматика рака нижнего отдела гортани на ранних стадиях весьма скудна. Одним из первых симптомов является приступообразный кашель, который по мере роста опухоли появляется все чаще и сопровождается затруднениями дыхания сначала во время приступа, затем и вне него.
Если опухоль расположена вблизи голосовых складок, уже на ранней стадии она вызывает охриплость голоса. Разрастание же опухоли в область голосовых складок вызовет нарушения дыхания вплоть до стеноза гортани.
В случае, когда новообразование прорастает в гортанный нерв, возникает односторонний паралич гортани.
В данной статье мы осветили часть вопросов, касающихся злокачественных опухолей глотки и гортани: вопросы эпидемиологии, причины возникновения новообразований данной группы, особенности злокачественных опухолей по сравнению с доброкачественными, симптомы и характер течения опухолей, локализованных в различных отделах глотки и гортани. О принципах диагностики и лечения болезней данной группы пойдет речь в следующей статье.